Нещодавно лікар-інфекціоніст КНП «Центральна міська лікарня» РМР Інна Чишкевич разом з колегами з цього ж закладу отримала почесну відзнаку Рівненської міської ради – «За заслуги перед містом».
Лікарі – професіонали з великої букви, працюючи в надскладних умовах, докладають неймовірних зусиль, аби врятувати життя усіх, хто потрапляє до лікарні, яка з перших днів пандемії почала приймати пацієнтів із коронавірусом.
 Інна Чишкевич: У 1997 році закінчила Тернопільську державну медичну академію з відзнакою. З того часу, включаючи інтернатуру, працює в Центральній міській лікарні Рівного. Спочатку приймала хворих у поліклініці № 1, потім у в поліклініці «Північна». З 2004 року стала членом дружного медичного колективу стаціонару інфекційного відділення для дорослих. Паралельно 13 років працювала у поліклініці УМВС. У 2006 році закінчила аспірантуру, захистила дисертацію в київському Інституті епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського, певні час займалась викладацькою роботою. |
Інна Чишкевич детально розповіла про сьогоднішню ситуацію у закладі та подальші перспективи лікування цього підступного і маловідомого для людства захворювання.
ГРИП І СОVID-19 – РІЗНІ ІНФЕКЦІЇ
Звичайно, робота в інфекціоністів непроста – нерідко трапляються напружені періоди, коли до лікарні поступає велика кількість хворих, але все це не порівняти із теперішньою ситуацією. За час роботи, а за плечима у Інни Чишкевич 23 роки стажу, вона вперше стикнулася із такою серйозною загрозою для людей, як пандемія коронавірусу.
– Хоча майже кожного року фіксується підвищення захворюваності на грип серед населення і тоді у нас, звичайно, навантаження в рази більші, були й досить серйозні випробування. Наприклад, ми пережили напружений період в 2009 році, коли була епідемія свинячого грипу, тоді до нас теж поступала велика кількість хворих, – пригадує лікар. – Трохи пізніше була ще одна серйозна епідемія грипу. Інколи трапляються спалахи кишкових інфекцій влітку, найчастіше це сальмонельоз. А ще минулого року був серйозний спалах кору – інфекціоністи дуже напружено працювали протягом шести місяців. У нас, наприклад, усе відділення було буквально «закладене» хворими. Але те, що відбувається зараз, не йде ні в яке порівняння з минулим. І кількість тяжких хворих, і кількість смертей в результаті ускладнень значно збільшилася.
Грип і коронавірусна інфекція – зовсім різні захворювання, наголошує лікар.
– Якщо активна фаза грипу триває в середньому від 4 до 6 днів, то при ускладненому перебігу Covid-19, після завершення першого тижня хвороби, клініка тільки наростає. Тобто збільшується площа ураження легень і тяжкість перебігу самого захворювання. При грипі (за ефективного лікування) за тиждень все проходить, під час ускладнення може розвинутися бактеріальна пневмонія, але вірусні пневмонії спостерігаються не так часто. А в 99% хворих, які поступають до нас із коронавірусом, є саме вірусне запалення легень. Хочу зауважити, що мова йде тільки про тих, хто потрапляє до стаціонару, адже легких хворих ми не бачимо, до нас скеровують пацієнтів із середньої тяжкості або тяжким перебігом захворювання. От саме серед них 99% мають вірусні пневмонії різної тяжкості. Інколи до них приєднується бактеріальний чинник, що значно ускладнює перебіг захворювання. У таких хворих, залежно від ступеню ураження легень, розвивається дихальна недостатність, порушується сатурація крові, вони потребують кисню, реанімаційної допомоги.
КІЛЬКІСТЬ ХВОРИХ ЗРОСТАЄ
У зв’язку з пандемією графік роботи інфекціоністів змінився кардинально.
– Раніше я працювала на півставки, бо в мене є ще одна робота у приватній фірмі, – каже Інна Василівна. – Зараз працюю цілий день і протягом тижня маю чергування. Тобто зараз у мене вдвічі більше роботи, ніж раніше, а за напруженістю, то реально і втричі. Посудіть самі, останнім часом в інфекційному відділенні ЦМЛ знаходиться 60 хворих (плюс-мінус 2-3). Найменша кількість пацієнтів у нас спостерігалася наприкінці червня – на початку липня, тоді у стаціонарі перебувало до 45 інфікованих, і ми відзначали невеликий спад захворюваності. Але дуже скоро ця цифра почала збільшуватися, і буквально весь серпень вона трималася на позначці шістдесят. І це тільки в інфекційному корпусі, тому що хворі госпіталізуються і в інші відділення ЦМЛ. Зараз у нас реально йде безперервний конвеєр хворих, і я не знаю, що буде надалі.
Втім, говорити про те, що розпочалася друга хвиля, не можу, бо склалося враження, що після закінчення суворого карантину набагато менше людей дотримується необхідних вимог безпеки. Все-таки, на мою думку, ми спостерігаємо розтягнуту першу хвилю, але восени на нас чекатиме новий сплеск, набагато серйозніший, ніж спостерігали досі. На мою думку, в листопаді, а можливо, навіть у жовтні, кількість хворих знову суттєво зростатиме. Хоча прогнозувати не буду, нехай цим займаються вчені, які ведуть спеціальні дослідження.
У зв’язку з очікуваним сплеском захворювання на Covid-19 більшість людей задумується про доцільність проведення щеплень від грипу. Тому ми запитали в Інни Василівни, чи все-таки варто вакцинуватися?
– На мою думку, щеплення від грипу має бути обов’язковим, – відповіла вона. – По-перше, є частина людей, які вже перехворіли коронавірусом, у них вже уражені легені. Після хвороби може сформуватися фіброз, і якщо пізніше захворіти грипом, який ускладнюється пневмонією, в людини дуже швидко з’явиться дихальна недостатність. Тому я обов’язково рекомендую провести щеплення тим, хто перехворів на Covid-19. А тим, хто ще не хворів, теж настійливо це рекомендую, бо якщо дві інфекції одночасно атакують організм, то лікарю буде дуже важко їх діагностувати, а значить – призначити правильне лікування.
«ДІАГНОЗ ПІДТВЕРДЖУЄМО Й ТЕСТАМИ ІФА»
Продовжуючи розмову про перебіг коронавірусної хвороби, лікар зупинилася і на особливостях її діагностики.
– Приблизно в 30% людей, які до нас поступають, ПЛР-тести показують негативний результат, хоча реально в людини є коронавірусна хвороба. Тобто у хворого до цього був прямий контакт із хворим на Сovid-19, клінічно ми бачимо всі прояви цього захворювання, результати загальноклінічних аналізів це підтверджують, комп’ютерна томографія показує Сovid-пневмонію і при цьому у пацієнта негативний ПЛР-тест, – пояснює Інна Василівна. – Це можливо тому, що результат ПЛР-тесту залежить від дуже багатьох факторів. Наприклад, від того, коли взято цей аналіз, як його брали, чи не було перед тим ніякої обробки слизових пацієнта антисептиками.
У хворого може спостерігатися й кишкова форма інфекції, у результаті на слизових поверхнях верхніх дихальних шляхів також може не бути вірусу або бути його мало. Може бути пізно або занадто швидко взятий мазок, коли вже немає вірусу у верхніх дихальних шляхах або навпаки, він є ще не в достатній кількості. Тому ця методика не є досконалою, вона не дає позитивного результату за наявності коронавірусної хвороби стовідсотково. Недаремно ми підтверджуємо діагноз ще й тестами ІФА, – приблизно на 10-12-й день захворювання беремо кров на антитіла.
А от повторних заражень коронавірусом інфекціоністи ЦМЛ поки не спостерігали.
– Для нас це неактуально, у нас таких хворих не було, – запевняє лікар. – Але цікаво, що в частини пацієнтів, які перехворіли і яким ми робили аналіз на антитіла, вони взагалі чомусь негативні, а в частини – досить гарні титри. Мені здається, що імунітет на Сovid-19 все-таки формується і він певний час тримається. А от наскільки довго – покаже час.
На цей час у інфекціоністів виникає немало проблем. Одна з них стосується відсутності коректної співпраці між первинною (сімейні лікарі) та вторинною (інфекційний стаціонар) ланками надання допомоги даним пацієнтам. Ми часто бачимо недооцінку серйозності стану хворого і переоцінку можливостей амбулаторного лікування.
– Маючи на руках негативний результат ПЛР-тестування, інколи сімейний лікар не поспішає направляти такого пацієнта до нас, хоча людина реально погано почувається, – уточнює Інна Чишкевич. – У такому випадку ми починаємо інтенсивне лікування надто пізно. Іноді хворі довго, до шести днів, чекають на результат ПЛР-тестування і хоча й потрапляють у стаціонар, але ми не можемо їх перевести у палату з Сovid-хворими. Це теж дуже велика проблема на сьогодні, адже фактично в нас таких людей навіть немає де класти, у нас обмежена кількість місць для хворих із непідтвердженим тестом ПЛР. Є ще й третя проблема, коли сімейним лікарям забороняють брати у хворих ПЛР-тести, тому що лабораторний центр вважає, що ще надто рано, або вже занадто пізно, або немає достатньо показів для обстеження.
На мою думку, сьогодні дуже мало людей обстежується ПЛР-тестами. Набагато менше, ніж на початку пандемії, бо тестують далеко не всіх, кому це потрібно. Тобто, щоб отримати реальну картину захворюваності треба множити цифру хворих, що маємо, на десять. Масове тестування дає змогу виявити регіон, де вірус розповсюджується швидше, та підсилити заходи безпеки. Тому прохання до сімейних лікарів при найменших підозрах – чимшвидше призначати тестування на коронавірус.
Також частина хворих, яка має легкий перебіг хвороби, взагалі не звертається до лікарів. Всі вони реально хворіють, були в контакті з іншими хворими, але не сидять вдома і розносять вірус далі. У нас, на жаль, не налагоджена система спостереження за хворими на коронавірусну хворобу, які лікуються амбулаторно, і за контактними з ними людьми, до цих людей чомусь не підключають додаток «Дій Вдома», який би стежив за їхнім пересуванням. Тобто їх ніхто не контролює. Якби це змінити, то, можливо, крива захворюваності у нас пішла б вниз, поки що вона піднімається, і думаю, що так буде й надалі, якщо ми нічого не змінимо в цьому плані.
ГОРМОНИ ПРИЗНАЧАЮТЬ НА ПІКУ ЗАХВОРЮВАННЯ
Лікування хворих із Сovid-19 удосконалюється, але нові (фаміпіравір, ремдесивір) і, як вважають зарубіжні фахівці, досить ефективні противірусні препарати, що застосовують на початку хвороби, до нас, на жаль, ще не поступають. Та прогрес у терапії коронавірусу все ж таки є.
– Наші пацієнти потрапляють у лікарню переважно на другому тижні хвороби, – каже Інна Чишкевич. – Тому ліки, які найбільш ефективні у перші дні хвороби (противірусні), ми все одно не змогли б використовувати надто широко. А от на другому тижні наростає «цитокіновий шторм» — масивний викид клітинних гормонів, які руйнують власні тканини. У результаті захисні функції організму слабнуть за рахунок різкого зниження лімфоцитів, і в цьому випадку потрібні інші препарати, наприклад, гормони, які ми активно призначаємо на піку розвитку запальної реакції і отримуємо гарний результат. При наростанні рівня інтерлейкінів, при значному падінні сатурації можемо призначати препарати, що блокують відповідні рецептори. У цьому випадку також велике значення має вчасність їхнього використання та відсутність протипоказів у хворого. Тому знову хотіла б звернутися до сімейних лікарів: не призначайте хворим із коронавірусом гормони поза стаціонаром. Адже ми їх застосовуємо в певний період і при певних показах, при цьому обов’язково контролюємо показники крові, температуру пацієнта, сатурацію, дані КТ, ситуацію загалом.
А сімейні лікарі, не спостерігаючи хворих зблизька, не знаючи рівня запальних маркерів, на першому тижні хвороби призначають гормони і цим тільки шкодять. У пацієнтів з нетяжким перебігом коронавірусної хвороби лікування глюкокортикоїдами може підвищити ризик смерті. Занадто раннє призначення гормонів гальмує запуск механізму імунного захисту організму, тим самим збільшуючи вірусне навантаження і врешті-решт призводить до поганих наслідків. У результаті, коли такі пацієнти поступають до нас, їхній стан досить тяжкий: вони мають не просто вірусну пневмонію, а пневмонію змішаного типу, бо гормони вже зробили свою згубну справу (вони сприяють розвитку бактеріальних ускладнень, грибків і так далі). Ось чому це так важливо для нас.
Та сама проблема з антибіотиками. Деякі сімейні лікарі ще на амбулаторному етапі лікування Сovid-19 призначають не один, а кілька антибіотиків, серед яких є навіть ін’єкційні, – в той час коли в більшості випадків не потрібно жодного. І цього я зрозуміти не можу. Це абсолютно неправильно і некоректно.
Антибіотики не лікують дану хворобу, їх треба використовувати тільки для лікування бактеріальних ускладнень або для їхньої профілактики при високому ризику їх розвитку у пацієнта. Тому на стаціонарному етапі лікування ми починаємо їх призначати лише на другому тижні розвитку хвороби, коли реально можуть приєднатися бактеріальні ускладнення.
І ще: немає сенсу проводити комп’ютерну томографію в перші дні хвороби, адже реальна картина пневмонії розгортається тільки на 8-10-й день захворювання. От тоді й доцільно призначати це обстеження. Також в комплексному лікуванні хворих ми активно використовуємо антикоагулянти і кисневу підтримку.
ОБОВ’ЯЗКОВО МАЄ БУТИ УГОДА ІЗ СІМЕЙНИМ ЛІКАРЕМ
Щодо пацієнтів, то їм лікар радить свідомо ставитися до стану свого здоров’я: стежити за вагою, регулярно приймати необхідні ліки і обов’язково укласти угоду з лікарем первинної ланки.
– Наприклад, є люди із гіпертонічною хворобою – їм потрібно приймати антигіпертензивну терапію, використовувати препарати, що знижують тиск, і робити це регулярно. Тобто контролювати цей процес. Те саме стосується цукрового діабету – хворі повинні стежити за рівнем цукру, приймати відповідні препарати. Велике значення має й надмірна вага – у багатьох пацієнтів, які важко переносять коронавірусну хворобу, є ожиріння. Тому варто працювати над зниженням ваги і світомо до цього ставитися.
Ще один дуже важливий момент: частина людей на сьогодні так і не підписали декларації з сімейними лікарями. Велике прохання до них – зробити це терміново, тому що на початку хвороби в першу чергу треба звертатися до свого лікаря, який вже сам визначає, чи є у пацієнта покази до ПЛР-тестування, а в разі необхідності має викликати бригаду «швидкої», щоб доправити хворого до стаціонару. У нас були випадки, коли людина поступала до нас, не маючи укладеної угоди із сімейним лікарем, – ми потім не могли внести її даних у загальну систему, аби НСЗУ оплатила нам лікування такого пацієнта. Це теж дуже серйозна проблема.
Ще одна важлива порада від фахівця: у кожній родині має бути пульсоксиметр – прилад для вимірювання рівня насичення киснем капілярної крові.
– Для чого це потрібно? Іноді хворого із ознаками Сovid-19, це стосується першого тижня хвороби, не може оглянути сімейний лікар, а людина, в свою чергу, не в змозі об’єктивно оцінити свій стан, зокрема, сказати, чи в неї реально збільшилася задишка, чи це просто паніка перед невідомим (дихальний невроз). Тому я б радила придбати пульсоксиметр, аби стежити за рівнем сатурації крові і бачити об’єктивну картину розвитку захворювання. Головне для нас – не пропустити момент вчасної госпіталізації, що дуже важливо для подальшої долі пацієнта.
І ще одне нагадування лікарям інших підрозділів – бережіть себе, ставтеся до кожного пацієнта як до ймовірного Сovid-хворого і вдягайте при контакті з ним респіратор, екран та рукавички. Адже це далеко ще не кінець – коронавірус і надалі буде наступати.
Спілкувалася Неля ЗАБОЛОТНА, Газета “Медичний вісник+”